Meningitis Pada Anak

Definisi dan Patogenesis

• Meningitis bakterialis merupakan inflamasi pada leptomeningen oleh bakteri piogenik. Meningitis bakterialis merupakan salah satu infeksi yang serius yang terjadi pada bayi dan anak. Infeksi ini dihubungkan dengan angka komplikasi yang tinggi dan resiko morbiditas jangka panjang
• Sebagian besar infeksi susunan saraf pusat terjadi akibat penyebaran hematogen. Saluran nafas merupakan port of entry bagi banyak penyebab meningitis purulenta.
• Penyebab terbanyak meningitis purulenta pada usia 2 bulan sampai 4 tahun adalah Haemophilus influenzae type B, kemudian Streptococcus pneumoniae dan Neisseria meningitidis
• Peradangan selaput otak  --> rangsangan pada saraf sensoris --> terjadi reflex kontraksi otot – otot tertentu untuk mengurangi rasa sakit --> timbul tanda Kernig dan Brudzinksi serta kaku kuduk
• Proses terjadinya meningitis bakterial meliputi melalui jalur hematogen diawali dengan perlekatan bakteri pada sel epitel mukosa nasofaring dan melakukan kolonisasi, kemudian menembus rintangan mukosa dan memperbanyak diri dalam aliran darah dan menimbulkan bakteremia. Selanjutnya bakteri masuk ke dalam cairan serebrospinal dan memperbanyak diri di dalamnya. Bakteri ini menimbulkan peradangan pada selaput otak (meningen) dan otak
• Bakteri yang menimbulkan meningitis adalah bakteri yang mampu melampaui semua tahap dan masing-masing bakteri mempunyai mekanisme virulensi yang berbeda-beda

Gambaran Klinis

• Tidak ada gambaran klinis yang patognomonik untuk meningitis bakterial
• Tanda dan gambaran klinis sangat bervariasi tergantung umur pasien, lama sakit di rumah sebelum diagnosis dan respon tubuh terhadap infeksi
• Studi lain mengatakan bahwa jika didapatkan trias : demam, nyeri kepala, dan kaku kuduk --> diagnosis mengarah ke meningitis
• Secara umum, manifestasi klinis :

1. Gejala infeksi akut --> anak menjadi lesu, mudah terangsang, panas, muntah, anoreksia dan pada anak yang besar mungkin didapatkan keluhan sakit kepala
2. Gejala tekanan intrakranial yang meninggi --> Anak yang sering muntah, nyeri kepala (pada anak besar), moaning cry (pada neonatus) yaitu tangis yang merintih. Kesadaran bayi/anak menurun dari apatis sampai koma. Kejang yang terjadi dapat bersifat umum, fokal atau twitching
3. Gejala rangsangan meningeal --> Terdapat kaku kuduk, malahan dapat terjadi rigiditas umum. Tanda-tanda spesifik seperti kernig, brudzinsky I dan II positif. Pada anak besar sebelum gejala di atas terjadi, sering terdapat keluhan di daerah leher dan punggung. Pada anak di bawah 12-18 bulan, tanda Kernig dan Brudzinski tidak selalu dijumpai

   

   Algoritma Meningitis Bakterial

Diagnosis

• Diagnosis meningitis bakterial tidak dapat dibuat hanya dengan melihat gejala dan tanda saja
• Diagnosis pasti meningitis hanya dapat dibuat dengan pemeriksaan cairan serebrospinalis melalui pungsi lumbal
• Cairan serebrospinalis yang mengandung sel polimorfonuklear harus dipertimbangkan sebagai abnormal, karena 95% dari populasi normal tidak menunjukkan sel polimorfonuklear dalam cairan serebrospinal
• Meskipun hasil pemeriksaan cairan serebrospinalis normal, cairan tetap harus dikirim untuk dilakukan kultur
• Streptococcus pneumonia dan Neisseria meningitides diketahui dapat memberikan hasil analisis cairan serebrosinalis normal
• Kultur dan uji resistensi bakteri pada cairan serebrospinal baru ada hasil setelah 24-72 jam
• Pungsi lumbal adalah cara memperoleh cairan serebrospinal yang paling sering dilakukan pada segala umur, dan relatif aman
• Kontraindikasi mutlak pungsi lumbal adalah syok, infeksi di daerah sekitar tempat pungsi, tekanan intrakranial meninggi yang disebabkan oleh adanya proses desak ruang dalam otak (space occupying lesion) dan pada kelainan pembekuan yang belum diobati
• Pada kecurigaan terjadinya herniasi, berikan tatalaksana pada pasien tanpa melakukan pungsi lumbal
• Pungsi dapat dikerjakan berikutnya jika tekanan intracranial telah terkontrol dan pasien dalam kondisi stabil. CT scan atau MRI dapat digunakan untuk pasien yang memerlukan kontrol tekanan intracranial dan herniasi
• Tabel perbedaan hasil analisis cairan serebrospinal :
• Bacterial meningeal score adalah suatu sistem skoring yang dapat digunakan untuk mendiagnosis meningitis bakteri
• Sensitivitas 100%.

BMS <2 yang artinya pasien kemungkinan kecil menderita meningitis bakteri, BMS ≥2 yang artinya pasien kemungkinan besar menderita meningitis bakteri

• Blood studies: 
• Pemeriksaan darah tepi dan diff count. Pada pemeriksaan darah tepi, ditemukan leukositosis yang tinggi dengan pergeseran ke kiri (Shift to the left). Umumnya terdapat anemia
• Kultur darah. Tidak ditemukan kuman pada sediaan langsung bukanlah kontra-indikasi terhadap diagnosis
• serum glukosa. Pemeriksaan level serum glukosa sebelum pengambilan sampel cairan serebrospinal dapat membantu menginterpretasikan level glukosa cairan serebrosipnal dan menilai kemungkinan meningitis
• elektrolit
• Pemeriksaan CT scan dan MRI
• tidak rutin dilakukan untuk mendiagnosis meningitis pada anak
• Namun pada beberapa kasus, ditemukan adanya penyangatan (enhancement) pada CT scan pasien anak yang terdiagnosis meningitis bacterial akut.

Tatalaksana

• Terapi cairan dan elektrolit dilakukan untuk menjaga tekanan darah sistolik sekitar 80 mmHg, ouput urin 500 mL/hari, dan perfusi jaringan yang adekuat. Penting menghindari overload cairan, namun penting juga untuk menjaga kondisi agar tidak sampai terjadi underhydration pada pasien dan resiko penurunan perfusi serebral.
• Tatalaksana dan pemberian terapi antibiotik dilakukan secepatnya saat diagnosis mengarah ke meningitis
• Pemberian antibiotik dilakukan secara empirik. Menurut Pedoman Pelayanan Medis IDAI tahun 2010, terapi empirik pada bayi dan anak dengan meningitis bakterial sebagai berikut :
• Usia 1 – 3 bulan :
• Ampisilin 200-400 mg/kgBB/hari IV dibagi dalam 4 dosis + Sefotaksim 200- 300 mg/kgBB/hari IV dibagi dalam 4 dosis, atau
• Seftriakson 100 mg/kgBB/hari IV dibagi dalam 2 dosis
• Usia > 3 bulan :
• Sefotaksim 200-300 mg/kgBB/hari IV dibagi dalam 3-4 dosis, atau
• Seftriakson 100 mg/kgBB/hari IV dibagi 2 dosis, atau
• Ampisilin 200-400 mg/kgBB/hari IV dibagi dalam 4 dosis + Kloramfenikol 100 mg/kgBB/hari dibagi dalam 4 dosis.
• Jika sudah terdapat hasil kultur, pemberian antibiotik disesuaikan dengan hasil kultur dan resistensi.

Prognosis

• Prognosis tergantung dari banyak faktor, antara lain :
• Umur pasien
• Jenis mikroorganisme
• Berat ringannya infeksi
• Lamanya sakit sebelum mendapat pengobatan
• Kepekaan bakteri terhadap antibiotik yang diberikan
• Makin muda umur pasien makin jelek prognosisnya; pada bayi baru lahir yang menderita meningitis angka kematian masih tinggi. Infeksi berat mempunyai prognosis yang kurang baik. Apabila pengobatan terlambat ataupun kurang adekuat dapat menyebabkan kematian atau cacat yang permanen. Infeksi yang disebabkan bakteri yang resisten terhadap antibiotik bersifat fatal